致：  （建设单位）、（监理单位）   

        由    （施工单位）    中标承建的          工程  ，工程于     年    月     日开工。按投标文件承诺及施工合同要求，我方已于      年        月     日完成了本标段工程的全部施工任务和施工场地清理工作，所完成的工程与签订的施工合同一致，经我公司项目部自检自查，分部工程总体评价为合格工程，已具备分部工程验收条件，现我单位特提出退出申请。恳请   (建设单位）  、（设计单位） 给予合同项目完工验收。退出施工现场。

建设单位（签章）：         
         

                         日期：

监理单位（签章）：          
        

  

                                                                                日期： 

施工单位（签章）：     
            

                                                                                日期：